Home
Hoe het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis leert van ernstige gebeurtenissen
Een gemiste diagnose, een onverwachte IC-opname of een medicatiefout: in elke zorgorganisatie komen weleens onverwacht ernstige gebeurtenissen (incidenten/calamiteiten/geweld in de zorgrelatie) voor die om een onderzoek vragen. Het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) trekt hierin op twee manieren samen met Q-Consult Zorg op: bij de training van interne onderzoekers én in enkele gevallen ook bij het uitvoeren van de onderzoeken zelf. Valerie van Berlo, hoofd Kwaliteit en Veiligheid bij het ETZ: “De deskundige blik van buiten voegt veel toe.” Wil je weten hoe deze samenwerking het verschil maakt? Lees dan verder.
Duurzaam partnerschap
Het ETZ en Q-Consult Zorg werken al sinds 2014 samen op het gebied van kwaliteit. Toen het team Kwaliteit en Veiligheid in 2019 besloot op zoek te gaan naar een duurzame partner voor de trainingen rondom calamiteitenonderzoek, kwam Q-Consult Zorg dan ook snel in beeld. Valerie: “We hebben zelf ook expertise in huis om trainingen te verzorgen. Toch vonden we het zinvol om te kijken: wat zouden we samen kunnen doen? Q-Consult Zorg heeft een schat aan kennis en ervaring, niet alleen op het gebied van trainingen maar ook in uiteenlopende vraagstukken en ontwikkelingen die in de zorg spelen. Onder andere rondom kwaliteit. Dat bood mogelijkheden om ons trainingsaanbod te verrijken. Bovendien werkt het enthousiasmerend als er eens een ander gezicht voor een groep staat naast die collega met wie ze al bijna dagelijks te maken hebben. Zeker als dat andere gezicht zoveel kennis en aansprekende voorbeelden meebrengt en zo bevlogen vertelt als de trainers van Q-Consult Zorg. Dat zien we terug in de feedback: de trainingen die we samen geven, krijgen positieve feedback.”
Vruchtbare kruisbestuiving
De kruisbestuiving tussen het ETZ en Q-Consult Zorg is hierin een belangrijke succesfactor. Nathalie van Vemde van Q-Consult Zorg: “Met elkaar – één trainer van het ETZ en één van Q-Consult Zorg - bieden we jaarlijks een basistraining aan voor nieuwe adviseurs in het team Kwaliteit en Veiligheid en andere zorgprofessionals die calamiteitenonderzoeken als neventaak willen oppakken. Daarnaast hebben we een verdiepingstraining ontwikkeld voor onderzoekers die al ervaring hebben opgedaan, die meteen dienstdoet als opfriscursus. Wij brengen kennis in van de verschillende onderzoeksmethodieken die je kunt toepassen en ervaringen van andere ziekenhuizen – uiteraard geanonimiseerd. Valerie zorgt dat de training exact aansluit op de werkwijzen van het ETZ. Er staat een mooie basis, maar voorafgaand aan elke training stemmen we nog even af: zijn er protocollen gewijzigd? Hoe staat het met de meldcultuur? Zijn er aandachtspunten die nu spelen? Van onze kant brengen we ook ideeën in. Als wij bijvoorbeeld in de zorg ontwikkelingen signaleren in kwaliteitsdenken, toets ik bij Valerie: zou dit interessant kunnen zijn voor het ETZ? En zo ja, hoe kunnen we dit meenemen in de training?”
Aansluiting bij nieuwe ontwikkelingen
Een voorbeeld van zo’n ontwikkeling die het ETZ met Q-Consult Zorg heeft opgepakt, is de opkomst van het Safety II-gedachtegoed en de toepassing in calamiteitenonderzoek. De nadruk verschuift hierbij naar het leren van de dagelijkse, complexe zorgpraktijk in al zijn facetten, en niet alleen van de dingen die misgaan. Valerie: “Je gaat dus op een andere manier naar incidenten kijken en verbreedt zo de mogelijkheden om met elkaar te leren en te verbeteren. Q-Consult Zorg heeft dit al in een vroeg stadium bij ons onder de aandacht gebracht. We hebben toen samen nagedacht over hoe we dat in het ETZ in de praktijk kunnen toepassen. Daar is onze eigen methodiek uitgerold, Replay, waarin we een casus terugspoelen en met elkaar bespreken: wat is er precies gebeurd? De manier waarop we dat nu aanpakken, stimuleert het groepsleren. Het mooie is dat het ook helpt bij het verwerkingsproces om samen de puzzel te leggen. En de trainingen helpen om medewerkers de vaardigheden bij te brengen die hiervoor nodig zijn.”
Uitbreiding naar onderzoek
Sinds 2022 wordt Q-Consult Zorg naast de trainingen rondom calamiteitenonderzoeken ook regelmatig ingeschakeld voor de uitvoering van de onderzoeken zelf. “Dat jaar hadden we behoefte aan extra onderzoekscapaciteit”, vertelt Valerie. “Bovendien ging het deels om complexe casuïstiek waarbij we heel goed een externe partij konden gebruiken die vanuit een onafhankelijke positie meekeek. Mede gezien onze positieve ervaringen met de trainingen was Q-Consult Zorg ook nu voor ons een logische keuze. En de zorgvuldigheid waarmee Q-Consult Zorg te werk ging, beviel zo goed dat we deze samenwerking hebben voortgezet.”
Zorgvuldige afwegingen
De meeste calamiteitenonderzoeken voeren de professionals van het ETZ zelf uit. “Wij worden met name ingezet bij meldingen of gebeurtenissen waarbij intern onderzoek ingewikkeld is”, vertelt Marjolein Schimmel van Q-Consult Zorg. “Bijvoorbeeld als het speelt in een klein team waarin iedereen elkaar goed kent. Dat kan het lastig maken om binnen dat team echt onafhankelijk naar een casus te kijken. Daarnaast vraagt het ETZ ons soms om – zelfstandig of samen met hun eigen onderzoekers – incidenten te onderzoeken waarbij juist heel veel mensen betrokken zijn. In die gevallen is het de kunst om je weg te vinden te midden van al die perspectieven en tot de kern door te dringen. Zodat daadwerkelijk iedereen ervan kan leren en de juiste stappen worden genomen om te verbeteren. Elke aanvraag is anders. Daarom steken we veel energie in de voorfase, waarin we zorgvuldige afwegingen maken: met wie voeren we het onderzoek uit? Wat is het doel? En welke methodiek past daar dan bij? Omdat we weten dat als je dat goed doet, je daar in het vervolgtraject de vruchten van plukt.”
Gevraagd en ongevraagd advies
Valerie ziet deze maatwerkaanpak met grondig voorwerk van Q-Consult Zorg als een belangrijk pluspunt. “Ook de onderlinge afstemming rondom onderzoeken en trainingen werkt prettig. Q-Consult Zorg is helder over wat we kunnen verwachten en maakt die verwachtingen ook waar. Het helpt ook dat we de overtuiging delen dat bij calamiteitenonderzoeken leren en verbeteren vooropstaat. Q-Consult Zorg denkt gevraagd en ongevraagd met ons mee over hoe we die doelstelling kunnen bereiken. Dat gaat verder dan een deskundig rapport met aanbevelingen en passende verbetermaatregelen – wat ook al heel waardevol is. En zowel bij de trainingen als bij de onderzoeken hebben we er profijt van dat Q-Consult Zorg zo veel praktijkervaring meebrengt vanuit alle sectoren van de zorg. Dat heeft zijn weerslag op de kwaliteit van de onderzoeken en brengt verbreding en verdieping in de trainingen.”
Hoe kunnen wij je helpen?
Wil je groeien in jouw rol, bijvoorbeeld als calamiteitenonderzoeker? Bekijk dan de vele trainingen die wij vanuit ons opleidingsbureau Q-Academie aanbieden.
Wij geloven dat je het verschil maakt als je investeert in een lerende organisatie. Niet alleen door processen te verbeteren, maar vooral door een cultuur te creëren waarin openheid en samen leren centraal staan. Dat doen we bij het onderzoeken van incidenten. Soms is een calamiteitenonderzoek complex of gevoelig. In zulke gevallen kunnen wij helpen met onafhankelijke begeleiding, methodische ondersteuning en een frisse blik van buiten. Met aandacht voor de cultuur, menselijke verbindingen en zaken die echt waarde toevoegen. Onze adviseurs, vanuit ons adviesbureau Q-Consult Zorg, hebben jarenlange ervaring in de zorgpraktijk en helpen je graag bijvoorbeeld met ondersteuning rondom calamiteitenonderzoeken of kwaliteitsverbetering. Interesse of meer informatie? Neem dan contact op met ons adviesbureau Q-Consult Zorg.
Interessante trainingen voor jou!
Meer weten over dit onderwerp? Bel ons!
