Leren van de dagelijkse praktijk bij calamiteiten

Leren van de dagelijkse praktijk binnen Learning Teams 

"Als onderzoeker van een ernstige gebeurtenis, deel ik graag een onverwacht leermoment. Tijdens een Learning Teams-sessie bespraken we met alle betrokkenen de ervaringen rondom een onjuist uitgevoerde ingreep. Het gesprek was niet enkel gericht op ‘de fout’, maar ging juist breder over de interactie en samenwerking in deze situatie en wat het team daarvan kan leren. In eerste instantie nam de arts zijn verantwoordelijkheid voor deze fout op zich. Ik vroeg door en wilde weten of een assistent had kunnen helpen de vergissing op te merken. Hier kwam een blinde vlek naar boven: hoewel het team in eerste instantie beweerde dat er open communicatie is, bleek bij doorvragen dat 'het wel verschilt per arts...’

Het gesprek ontwikkelde zich tot een veilig en eerlijk dialoog. Teamleden begonnen aarzelend. Uiteindelijk deelden zij hun zorgen over het snelle werken van de arts, waardoor zij geen tijd hadden om eventuele vergissingen op te merken. De arts had dit nooit van het team terug gehoord en besefte zich hierom niet dat zijn manier van werken het team belemmerde om vergissingen op te merken. Wat in eerste instantie enkel een menselijke fout van de arts leek, bleek een leerpunt voor het hele team om stappen te zetten richting open communicatie in de interactie met elkaar."

"Voor mij laat dit voorbeeld zien dat het open gesprek binnen Learning Teams ruimte geeft aan het horen en begrijpen van ieders rol in het verhaal. Zo kom je tot de kern van de situatie en wat je daar nu eigenlijk ‘echt’ van leert; breder dan enkel desbetreffende gebeurtenis.

Wil jij leren hoe je een team kunt faciliteren tijdens zo’n Learning Teams-sessie? En hoe je daarbij een veilig klimaat creëert die ervoor zorgt dat er waardevolle inzichten naar voren komen die ook geborgd worden? Lees hier meer over onze Training Faciliteren van Learning Teams in de zorg."

Leren van de dagelijkse praktijk met Safety-II

“In de onderzoeken waar ik bij betrokken ben, neem ik het Safety-II gedachtegoed altijd mee. Dat lijkt misschien gek: een calamiteitenonderzoek is toch Safety-I? Leren van wat er fout is gegaan. Dat staat haaks op de Safety-gedachte, namelijk leren van de dagelijkse praktijk. Aan de hand van twee voorbeelden licht ik toe hoe ik Safety-II toepas binnen onderzoeken. Ik beschrijf waarom dat niet gek is én wat de meerwaarde daarvan is: 
 

• Tijdens interviews vraag ik de betrokkenen naar wat er wel goed ging in reactie op de gebeurtenis. Wat waren maatregelen die een grotere schade voorkomen hebben? Wat kunnen we daarvan leren? De antwoorden op deze vragen geven inzicht in het al aanwezige aanpassingsvermogen en de flexibiliteit van zorgprofessionals. Waardevolle informatie over aanwezige krachten die je kunt inzetten om calamiteiten in de toekomst te voorkomen." 
   

• "Bij het opstellen van verbetermaatregelen, ligt de verleiding op de loer om extra lijstjes en controles toe te voegen. Hiermee lopen we het gevaar om een schijnveiligheid te creëren. Meer controles zijn namelijk ook meer kansen om er een te vergeten. Daarnaast zijn we de afgelopen jaren in de zorg wel verzadigd geraakt wat betreft lijstjes, regels en controles. Safety-II benadrukt het belang van flexibiliteit en de mogelijkheid voor medewerkers om af te wijken van regels wanneer de situatie dat vereist. Bij het formuleren van verbetermaatregelen, onderzoek ik met de betrokkenen daarom ook of flexibiliteit nodig is in de huidige procedures en hoe we dit verantwoord kunnen inrichten. Belangrijke checkvragen daarbij zijn: ‘Als we dit gaan doorvoeren gaat dit je helpen in de praktijk? Is het werkbaar?’"